WEB診療予約

●予約内容

今までに、当院へのご来院はありますか？	初めて 2回目以降
予約する医院
ご予約希望日 (第3希望まで)	水･木曜日は休診日です。お盆休みのお知らせ 2017年8月15日（火）～2017年8月17日（木）まで休業とさせて頂きます。 ※大宮あおばクリニック・天神美容皮膚科たなかクリニック・札幌あおばクリニックの　医療レーザー脱毛体験モニターは平日限定の募集となりますので、予めご容赦ください。第1希望 : 月日頃第2希望 : 月日頃第3希望 : 月日頃本日より3診療日までは既にご予約で埋まっている可能性が高いですので、お急ぎの方はお手数ですが、直接各医院までお電話にてお問い合わせいただきたく、お願い申し上げます。
当日の施術を希望されますか？	はいカウンセリングのみいいえ
ご希望の施術 (複数選択可)	医療レーザー脱毛テノールウルトラアクセントサーマクールレーザートーニングボトックス注射エクシリスフラクショナルCO2レーザーゼルティックルビーレーザー(シミ) CO2レーザー(黒子) エレクトロポレーション医療レーザー脱毛テノールウルトラアクセントエクシリスレーザートーニングエレクトロポレーション医療レーザー脱毛テノールウルトラアクセントエクシリスレーザートーニングフラクショナルCO2レーザーエレクトロポレーションルビーレーザー(シミ) 医療レーザー脱毛テノールウルトラアクセントエクシリスフラクショナルCO2レーザーレーザートーニングボトックス注射エレクトロポレーション YAGレーザー(シミ) 医療レーザー脱毛テノールウルトラアクセントエクシリスフラクショナルCO2レーザーエレクトロポレーション医療レーザー脱毛テノールウルトラアクセントレーザートーニングエレクトロポレーション

●お客様情報

お名前（ひらがな）	例 : あおば　たろう
性別・年齢	女性男性歳
メールアドレス	例 : abc@aoba-cg.com
電話番号	例 : 000-0000-0000
ご連絡の付くお時間
診察券番号	ご入力頂くと受付がスムーズになります。
備考
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・予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
・予約日時や内容の確認については、翌診療日中に、当院スタッフよりお電話にてご連絡致します。
・お電話での確認を持って、予約の確定とさせていただきます。