WEB診療予約

お急ぎの方は各医院へお電話でご予約

●予約内容

今までに、当院への
ご来院はありますか？
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ご予約希望日
(第3希望まで)

水･木曜日は休診日です。

2018年12月30日(日)～2019年1月3日(木)は年末年始休業とさせていただきます。

第1希望 :   月   日   頃 
第2希望 :   月   日   頃 
第3希望 :   月   日   頃 

本日より3診療日までは既にご予約で埋まっている可能性が高いですので、お急ぎの方はお手数ですが、
直接各医院までお電話にてお問い合わせいただきたく、お願い申し上げます。
当日の施術を
希望されますか？
ご希望の施術
(複数選択可)

●お客様情報

お名前（ひらがな） 例 : あおば　たろう
性別・年齢  歳 
メールアドレス 例 : abc@aoba-cg.com
電話番号 例 : 000-0000-0000
ご連絡の付く
お時間
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備考
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  • ・予約の状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
  • ・予約日時や内容の確認については、翌診療日中に、当院スタッフよりお電話にてご連絡致します。
  • ・お電話での確認を持って、予約の確定とさせていただきます。